نموذج الشكاوى

يرجى تعبئة النموذج التالي بأكثر عدد ممكن من المعلومات.

 بإرسالي لهذا النموذج، أقر أنني موافق على إرسال المعلومات المذكورة أدناه أو أنني حصلت على موافقة جميع مصادر المعلومات التي قامت بتزويدي بالمعلومات أدناه.




معلومات عن الجهة التي قامت بتعبئة هذا النموذج

الإسم

الجنسية

المهنة

إسم منظمة العمل

العنوان

"صلة القرابة مع الضحية - "إذا توفرت






معلومات عن الحادث

تاريخ الحادث

الموقع الجغرافي للحادث

نوع الحادث

منفذ(ي) الحادث

من أو ماذا تأثر جراء الحادث

منشأة طبية الكادر الطبي مريض أو مرضى أخرى، يرجى التحديد 






في حال تأثر أو إستهداف منشأة طبية

نوع المنشأة

 مستشفى مركبة أو مراكب طبية عيادة متخفية عيادة متنقلة أخرى، يرجى التحديد

الموقع الجغرافي للمنشأة الطبية

الموقع الجغرافي لأقرب هدف عسكري






في حل تأثر أو إستهداف طاقم طبي

عدد أفراد الطاقم الطبي

الإسم أو الأسماء

التخصص




في حال الإعتقال

تاريخ الإعتقال

هل تم تقديم مذكرة إعتقال أو أي وثيقة رسمية أخرى في وقت الإعتقال؟

نعم لا 

الجهة التي أصدرت مذكرة الإعتقال

الجهة التي قامت بالإعتقال

يرجى وصف ظروف الإعتقال




في حال الإحتجاز

تاريخ بداية الإحتجاز

تاريخ الإفراج - إذا توفر

الجهة التي تقوم بالإحتجاز

"مكان الإحتجاز - "يرجى الإشارة إلى التواريخ في حين تم إحتجاز الضحية في أكثر من مكان

الجهات التي أمرت بالإحتجاز

أسباب الإحتجاز، كما ذكرت من قبل الجهة الفاعلة

هل هناك حظر سفر؟

نعم لا 

هل تمكن المحتجز من التواصل مع أفراد العائلة؟

نعم لا 

هل تمكن المحتجز من الحصول على المساعدة القانونية؟

نعم لا 

هل تمكن المحتجز من الحصول على الرعاية الصحية؟

 نعم لا




في حال التعذيب

الجهة أو الجهات التي قامت بالتعذيب

تاريخ التعذيب

الموقع الجغراف للمكان الذي حصل فيه التعذيب

طرق التعذيب

اذكر توصيف التعذيب والطرق المستعملة

الإصابات الناتجة عن التعذيب

هل تم عرض الضحية على طبيب

نعم لا 

يرجى وصف أي علاج للإصابات

هل توفي الضحية في الإحتجاز

نعم لا 

تاريخ الوفاة




في حال الإختفاء:

تاريخ الإختفاء

مكان الإختفاء أو المكان الذي شوهد فيه الشخص لآخر مرة

الجهة أو الجهات التي يعتقد أنها قامت بذلك




في حال القتل

تاريخ القتل

موقع القتل

عدد الأفراد الطبية التي قتلت

الجهة أو الجهات التي يعتقد أنها قامت بالقتل

هل تم القتل خلال فترة الإحتجاز أم الإعتقال؟

نعم لا 

هل قامت الجهات المعنية بالتحقيق؟

نعم لا 

هل قدمت الجهات المعنية تعويض لعائلة الضحية؟

نعم لا 

يرجى إضافة أية معلومات و تفاصيل أخرى:

يرجى وصف أي جهود محلية أو دولية التي بذلت نيابة عن الضحية:






في حال تأثر أو استهداف المرضى

عدد المرضى

الإسم أو أسماء




في حال تم الإعتقال خلال فترة الطبابة

تاريخ الإعتقال

الموقع الجغرافي للمكان الذي تم فيه الإعتقال

هل تم تقديم مذكرة إعتقال أو أي وثيقة رسمية أخرى في وقت الإعتقال؟

 نعم لا

الجهة التي أصدرت مذكرة الإعتقال

الجهة التي قامت بالإعتقال

يرجى وصف ظروف الإعتقال




في حال الإحتجاز

تاريخ بداية الإحتجاز

"تاريخ الإفراج - "إذا توفر:

الجهة التي تقوم بالإحتجاز

"مكان الإحتجاز - "يرجى الإشارة إلى التواريخ في حين تم إحتجاز الضحية في أكثر من مكان

الجهات التي أمرت بالإحتجاز

أسباب الإحتجاز، كما ذكرت من قبل الجهة الفاعلة

هل هناك حظر سفر؟

 نعم لا

هل تمكن المحتجز من التواصل مع أفراد العائلة؟

 نعم لا

هل تمكن المحتجز من الحصول على المساعدة القانونية؟

 نعم لا

هل تمكن المحتجز من الحصول على الرعاية الصحية؟

 نعم لا




في حالة التعذيب

الجهة أو الجهات التي قامت بالتعذيب

تاريخ التعذيب

الموقع الجغراف للمكان الذي حصل فيه التعذيب

طرق التعذيب

اذكر توصيف التعذيب والطرق المستعملة

الإصابات الناتجة عن التعذيب

هل تم عرض الضحية على طبيب

 نعم لا

يرجى وصف أي علاج للإصابات

هل توفي الضحية في الإحتجاز؟

 نعم لا

تاريخ الوفاة




في حال الإختفاء

تاريخ الإختفاء

مكان الإختفاء أو المكان الذي شوهد فيه الشخص لآخر مرة

الجهة أو الجهات التي يعتقد أنها قامت بذلك




في حال القتل

تاريخ القتل

موقع القتل

عدد الأفراد الطبية التي قتلت

الجهة أو الجهات التي يعتقد أنها قامت بالقتل

هل تم القتل خلال فترة الإحتجاز أم الإعتقال؟

 نعم لا

هل قامت الجهات المعنية بالتحقيق؟

 نعم لا

هل قدمت الجهات المعنية تعويض لعائلة الضحية؟

 نعم لا






يرجى إضافة أية معلومات و تفاصيل أخرى


يرجى وصف أي جهود محلية أو دولية التي بذلت نيابة عن الضحية